【慢性病防治】]社區(qū)慢性病;防治策略;健康促進;效果
發(fā)布時間：2024-03-04 09:52 來源： 360文庫 瀏覽次數(shù)：1250
篇2
“慢性疾病已成為中國的頭號健康威脅。”世界銀行最近在北京的《創(chuàng)建健康和諧生活：遏制中國慢性病流行》報告顯示，癌癥、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病等慢性疾病占我國死亡人數(shù)的比例＞80%，占國家疾病總負擔的68.6%。
報告顯示，在未來20年里，40歲以上人群中，慢病患者人數(shù)將增長2~3倍，慢病的快速增長主要集中在未來10年，糖尿病患者將成為上述4種疾病中患者人數(shù)最多的群體，而肺癌患者將增加5倍。此外，約有一半慢病負擔發(fā)生在＜65歲人群。
無獨有偶，8月12日，在中國心臟大會上公布的2010年《中國心血管病報告》指出，目前估計我國包括冠心病、腦卒中、心力衰竭和高血壓在內(nèi)的心血管病患者已達2.3億。每年有300萬人死于心血管病。而且，我國城鄉(xiāng)居民的心血管病發(fā)病和死亡率仍呈增長趨勢。
世界高血壓聯(lián)盟主席劉力生指出，根據(jù)世界銀行報告，我們可以清晰地看到，中國人群的流行病學模式轉換已經(jīng)完成，從傳染病和母嬰疾病為主轉換成慢性病和傷害為主。1973~1975年間，慢性病導致的死亡占所有死亡的58.2%，1991年上升至73.8%，到2000年則達到82.9%，導致近70%的傷殘調(diào)整生命年的損失。
中國工程院院士高潤霖介紹道，目前我國生活方式危險因素和心血管危險因素流行，表現(xiàn)在體力活動明顯不足，健康膳食問題明顯，煙草防控的形勢依然嚴峻等因素，使居民糖尿病、高脂血癥和高血壓等心腦血管疾病危險因素均呈持續(xù)上升趨勢，而心血管疾病危險因素的流行則推高了我國心腦血管病的患病率，醫(yī)療費用急劇升高。
對此，世界銀行報告指出，其實，慢病給國家和個人造成的沉重的經(jīng)濟負擔是可以避免的。如2010~2040年間，如果每年能將心血管類疾病死亡率降低1%，其產(chǎn)生的經(jīng)濟價值相當于2010年國內(nèi)經(jīng)濟生產(chǎn)總值的68%，或多達10.7萬億美元。近幾十年來，中國在傳染病控制方面成績斐然，這也為盡早及時地著手應對慢病營造機遇。同時世界銀行也警告到，若不迅速采取行動，將導致醫(yī)療費用上升、經(jīng)濟發(fā)展減速和社會不穩(wěn)定的風險。
【原因】
社會因素導致慢病成為“傳染病”
正如衛(wèi)生部部長陳竺在第64屆世界衛(wèi)生大會上指出的，慢病是“社會傳染病”，應高度重視導致慢病的社會決定因素。無論是癌癥、糖尿病，還是心血管疾病、慢性呼吸道疾病等慢性病的致病因素，都離不開人口老齡化、生活方式改變、吸煙等危險因素。
最新的《中國心血管病報告2010》指出，生活方式危險因素和心血管危險因素的流行是導致慢病的主要原因。其中包括：
體力活動明顯不足。2006年我國九省進行的中國健康和營養(yǎng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，18~55歲的居民體力活動中，男性總體力活動量在10年間減少了27.8%，女性減少了36.9%。而且，體力活動與肥胖有明確的關系，代謝綜合征的患病風險也隨著體力活動的減少而升高。
健康膳食問題明顯。隨著我國社會經(jīng)濟的變革，近30年來，我國居民整體膳食有了明顯改善。但某些合理的食物攝入量在減少，原有一些不合理的膳食特點依然存在。其中包括：食鹽的攝入量超過了指南推薦標準；水果蔬菜的攝入量較低；谷類食物攝入明顯下降，脂肪攝入量明顯增加。
煙草防控形勢嚴峻。 目前我國總計煙民3.5億，被動吸煙5.4億。男性吸煙率正處于平臺期，年輕女性略增加。另外，男性醫(yī)生和教師的高吸煙率令人擔憂；我國目前還存在吸煙低齡化的傾向；15歲以上非吸煙人群的被動吸煙率高達72.4%；吸煙導致的總經(jīng)濟損失近3000億人民幣，占GDP的1.5%。
生活方式的變化和人口老齡化等因素。據(jù)阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科陳偉偉教授分析，由于期望壽命的增長，使中國人口年齡結構從“成年型”向“老年型”急劇轉變，伴隨而來的是，與老年人有關疾病的死亡率上升。同時，計劃生育政策的執(zhí)行引發(fā)出生率的下降，也加速了人口老齡化的進程。而老齡化又使我國居民的糖尿病、高脂血癥和高血壓等心腦血管疾病的危險因素均呈上升趨勢。而針對高血壓患病率的增加，劉力生指出，中國雖然面臨高血壓防控工作的繁重任務，但我們沒有必要妄自菲薄，尤其沒有必要面對患病人數(shù)的增加而憂心忡忡。高血壓患病率的增加實際上是高血壓防控見效的一種表現(xiàn)形式，是高血壓防控預防心血管病死亡減少的結果。從國際視野來看，我國高血壓防控工作是做得最好的國家之一。
全社會對癌癥預防的關注不夠
而在癌癥方面，癌癥發(fā)病率和死亡率目前呈持續(xù)上升的態(tài)勢。據(jù)中山大學附屬腫瘤醫(yī)院管忠震教授介紹，近期，《CA：臨床醫(yī)師癌癥雜志》公布了全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)表明，2008年全球癌癥新發(fā)病例為1 270萬，癌癥致死例數(shù)為760萬。發(fā)展中國家（包括我國）由于生育習慣改變、體力活動減少、肥胖及早診意識不足等因素，乳腺癌發(fā)病率仍在上升；由于控煙不利，中國的肺癌發(fā)病率仍在升高；全球肝癌新發(fā)病例數(shù)為74.83萬，其中一半發(fā)生在中國。
南京鼓樓醫(yī)院腫瘤科主任劉寶瑞教授認為，目前，對腫瘤發(fā)生原因的研究已經(jīng)越來越多，雖然對其認識還不夠全面，但人們越來越清晰地認識到這是一個多基因疾病。
他表示，腫瘤的發(fā)病率上升有內(nèi)因和外因組成。外因是國家改革開放幾十年的發(fā)展，取得了經(jīng)濟上很大的成就，但付出了非常明顯的環(huán)境為代價，如飲水、空氣的惡化，在很多疾病方面都有所體現(xiàn)。內(nèi)因就是腫瘤是一個多基因發(fā)生的疾病。
管忠震指出，目前，美國和歐洲等發(fā)達地區(qū)的醫(yī)學界也已意識到腫瘤醫(yī)療費用的迅猛提升已成為嚴峻的社會問題。并通過有效干預或改變生活方式、飲食結構和活動習慣，控制體重，減少煙酒等不利因素的影響，以及采取必要的癌癥篩查或疫苗接種，確實可降低癌癥的發(fā)病率和死亡率。
今年年初，世界衛(wèi)生組織再次強調(diào)預防癌癥的重要性，提醒如能及早發(fā)現(xiàn)和充分治療，有1/3的癌癥完全可以治愈，并警告說，如不進行干預，全球因癌癥死亡的人數(shù)將繼續(xù)顯著增加。人類目前已經(jīng)掌握關于癌癥病因及預防干預措施的大量知識。研究顯示，不使用煙草、健康飲食、鍛煉身體和避免可造成癌癥的感染等措施，可以預防40％的癌癥。管忠震說，“我國每年癌癥發(fā)病例數(shù)有200萬人左右。如果能切實加強防癌工作，即便降低5%的發(fā)病率，也有可能挽救10萬人的生命，這已經(jīng)是功德無量了?！比欢?，管忠震認為，回顧過去，不論是政府衛(wèi)生行政主管部門、專業(yè)學會或我們的癌癥專業(yè)人員，對癌癥預防方面的關注和實際落實的工作都仍然十分不足?！皬娀A防理念不僅是腫瘤科醫(yī)生的責任，而是全社會的責任，立足社區(qū)，使腫瘤防治工作前移。”
【觀點】
醫(yī)務人員決不能在這個緊要關頭退縮，應該根據(jù)我國慢病患者的患病情況，盡快找出最佳的應對策略，決不能像非洲那樣，本國的技術不行，就求救他國，然后由他們的人員幫助管理。我個人認為，中國的慢病管理還不會淪落到這個地步，決不能讓他國越俎代庖，我們應該建立適合中國人的慢病管理體系，將慢病患者系統(tǒng)地管理起來，盡快攻克慢病的蔓延，決不能等到“談慢色變”的來臨。
――世界高血壓聯(lián)盟主席 劉力生
在中國，患者到了康復期往往在家中進行康復治療，而現(xiàn)狀，給以家庭為基礎的慢性病患者康復護理系統(tǒng)帶來了巨大的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)階段，不斷增加的老齡人口、獨生子女家庭，婦女承擔外出工作和家務的雙重重擔，大規(guī)模農(nóng)村到城市的人口流動造成的年輕人流入城市而老年人留守農(nóng)村地區(qū)等，這些因素嚴重地沖擊著以家庭為基礎的慢性病患者康復護理系統(tǒng)，使這個系統(tǒng)變得更加脆弱。
――中國高血壓聯(lián)盟執(zhí)行主席 吳兆蘇
【對策一】
延緩發(fā)生高危行為年齡
近年來，多組流行病學調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，我國慢性病發(fā)病人群年齡呈現(xiàn)前移趨勢，已由10年前的62歲移至45歲，這也是造成我國慢性病患者近年來急劇攀升的主要原因。而農(nóng)村居民心血管死亡率在20多年來發(fā)生了明顯的增加（見圖2）。劉力生指出，“人口老齡化固然不可避免地導致老年人群中常見慢性病比例增加，但卒中、冠心病、糖尿病、肺癌、肝癌和乳腺癌標化死亡率的升高表明，行為危險因素的上升（高鹽飲食、脂肪攝入增加、谷類攝入減少和身體活動減少）更是導致這些疾病上升的重要原因。因此，降低人群中這些高危行為的比例，延緩開始發(fā)生這些高危行為的年齡，是值得特別關注的問題。”
就拿中晚期腫瘤患者來說，劉寶瑞表示，醫(yī)生即便為其選用最前沿的診療方案，也僅僅能延長患者幾個月的壽命。但如果醫(yī)生主動做到早防控、早發(fā)現(xiàn)、早治療，就會大大降低腫瘤的患病率和死亡率。“也許多數(shù)醫(yī)生認為，預防腫瘤最好的方式是保護水資源、減少環(huán)境污染等，醫(yī)生個人能做的不多。但在國家經(jīng)濟政策問題很難短期內(nèi)改變的情況下，醫(yī)生只要做好健康查體和腫瘤科普知識宣傳，就能幫助患者延緩發(fā)生腫瘤惡化的高危行為年齡?！眲毴鹫f。
而對于慢性病的另一殺手――心血管疾病，陳偉偉表示，有效的防控更是可以有效延緩患者發(fā)生高危行為的年齡，醫(yī)生只要能將管理人群的血壓控制達標，幾年內(nèi)就可以將卒中、冠心病等心血管疾病的死亡率降低一半，而高血壓的控制方式非常簡單而有效。例如，對有高血壓家族史的人群，醫(yī)生可以推測其患高血壓的風險指數(shù)，并提前進行危險因素干預，就可以有效延緩發(fā)生高血壓的年齡或使其終身不患高血壓。
【對策二】
用政策推促醫(yī)生轉變傳統(tǒng)的診療理念
“以往多數(shù)心血管醫(yī)生的診療理念都是以治病為主，很少涉及防病的理念。但這個責任不能完全歸咎于醫(yī)生，畢竟我國多數(shù)患者的就診習慣是不生病不找醫(yī)生，這便使得多數(shù)來心內(nèi)科就診的患者已經(jīng)達到需要行PCI治療或者外科手術治療的程度，錯過了最佳防治階段。”吳兆蘇告訴記者。
吳兆蘇對我國慢病過快增加的態(tài)勢非常擔憂。他說，“分析近年來的流行病學調(diào)研數(shù)據(jù)非?？膳?，慢病的發(fā)展態(tài)勢已經(jīng)臨近井噴，如果我們不擠出時間將沒有惡化到需要行PCI治療或者是外科手術治療的患者提早管理起來，那么，以后來就診的患者會越來越多。”
如果診療模式和就診模式不改變，5年后我國慢病患者的增幅將難以想象。劉力生說，“為了避免這種惡果出現(xiàn)，我們要將臨床醫(yī)生治療為主的理念轉變?yōu)榉乐谓Y合，將坐等患者的理念轉變?yōu)橹鲃臃?。?/span>
“可能多數(shù)臨床醫(yī)生會說，來醫(yī)院就診的患者我們都看不過來，更別說主動去尋找慢病患者了。”阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科王文教授認為，不可否認開展臨床診療是大醫(yī)院醫(yī)師的主要職責之一，并且這能給他們帶來直接的經(jīng)濟效益和提升的機會。但隨著慢病預防觀念的不斷加強，很多醫(yī)師現(xiàn)在都認識到了預防的重要性，很多知名專家都開始熱衷于慢病預防工作，從控制高血壓入手到控制慢性病，從導管室走向基層衛(wèi)生服務機構。盡管現(xiàn)階段，這部分醫(yī)師還是少數(shù)。
王文進一步指出，雖然政府已經(jīng)將高血壓、糖尿病等慢病納入社會公共衛(wèi)生服務范疇，并提高了公共衛(wèi)生經(jīng)費補貼，但現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)務人員對慢病患者的管理仍然缺乏積極性。例如，醫(yī)務人員參與了慢性病預防工作，如何體現(xiàn)他們的工作價值？再如，如何動員更多專家投入到預防工作中？都需要更多激勵政策作為保障。
【對策三】
初級衛(wèi)生服務是慢病防治的主戰(zhàn)場
2003年衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，因高血壓、糖尿病、冠心病、卒中和癌癥住院患者的人均年住院費用是 4 000 ~10 000元人民幣。比較而言，中國城市家庭年收入平均為9 422元人民幣，農(nóng)村為2 936元人民幣。據(jù)此推斷，患普通慢性病的年住院費用將花費城市居民年收入的一半，花費農(nóng)村居民年收入的3倍。
吳兆蘇指出，當前針對慢性病的衛(wèi)生服務需求往往導致三級醫(yī)院高端設備的大量使用，而這些設備又都是高成本運作。從兼顧公眾需求和健康公平性的角度，建立衛(wèi)生服務風險共擔資金，以減輕群眾掏錢治療慢性病所帶來的負擔，應作為改革的優(yōu)先重點。吳兆蘇建議，應該密切地整合一、二和三級衛(wèi)生服務機構資源并放到優(yōu)先地位，以使衛(wèi)生服務系統(tǒng)對慢性病的治療達到最佳成本-效益水平。衛(wèi)生服務改革中切忌醫(yī)療服務資源在層次布局上的不合理，即繞過初級衛(wèi)生服務而追求昂貴的高端服務。
阜外心血管病醫(yī)院院長胡盛壽同樣表示，當前應對心血管病流行的最佳措施是預防，并且把心血管防治的主戰(zhàn)場移到社區(qū)，進行以社區(qū)為基礎的人群綜合干預措施，才能有效防控心血管病。
他指出，近年來，我們花費了大量資金，培養(yǎng)較多高素質的醫(yī)療人才，但他們更熱衷于駐守在大醫(yī)院，防控工作是杯水車薪。所以需要從幾方面下功夫：①從政府到社區(qū)自上而下就如何應對慢病發(fā)展的趨勢等問題達成共識；②中國醫(yī)療資源水平參差不齊，農(nóng)村、社區(qū)衛(wèi)生服務水平較低，因此大醫(yī)院要承擔基層醫(yī)務人員的培訓任務，而不只是坐在手術室；③加大對社區(qū)衛(wèi)生服務機構防控工作的指導力度，斟酌當前的診療方案是否適合我國人群，形成適合基層醫(yī)師運用的科學、合理防控慢病的指南和共識。
慢病預防：政府主導+社會參與
不僅僅是中國，慢病的快速蔓延已經(jīng)受到WHO的高度重視。2010年WHO報告的主題就是慢病防控，而我國慢病的蔓延態(tài)勢更加肆虐。衛(wèi)生部疾病預防控制局局長孔靈芝說，“為了切實開展慢性病預防工作，首先應加強中國疾病預防控制系統(tǒng)的建設。疾病預防系統(tǒng)的機構改革，需要調(diào)整現(xiàn)有布局，以便有效控制傳染病和導致高死亡的慢性病。其次，慢性病患者到醫(yī)療機構得到有效治療，是有效防治慢性病策略的重要組成部分，但是，醫(yī)療機構服務對象主要是具有高危險因素的患者。因此，長期、有效的慢性病預防工作還需要更為廣泛的多部門協(xié)作?！?/span>
“社會參與是降低慢性病最重要的策略之一，同時降低慢性病也是減少貧困，減少社會不公平和健康不公平的一項關鍵策略。”陳偉偉表示，社會參與需要動員各個相關的網(wǎng)絡組織和部門，例如與交通部門合作，解決因不斷增加的機動車使用所帶來的自行車行駛和步行者不安全的環(huán)境問題；與教育部門合作，在學校課程中增加綜合的健康教育和促進內(nèi)容；與財政部門合作，增加煙草稅；出臺保障食品安全和公共場所禁止吸煙等各項規(guī)章制度；修建公園、綠地、自行車道和人行道，加強城市建設。
“慢性病控制中，對主要危險因素的控制應放在首要位置。針對危險因素的控制策略，應在家庭和社區(qū)層面，采用綜合策略控制危險因素，以解決社會文化因素的負面影響。衛(wèi)生部不僅從生物醫(yī)學的角度，還必須在更廣泛的領域發(fā)展干預的技能和能力?！眲⒘ιe例說，對高血壓和煙草的控制應作為行為健康的優(yōu)先重點目標；減少食鹽攝入應發(fā)展為一項全國性運動，包括低鹽膳食的烹調(diào)指導和在營養(yǎng)標簽中標示鹽的含量；針對高血壓控制，首先需要成年人了解自己的血壓，因此應擴大血壓測量的場所，除了所有的衛(wèi)生服務機構開展血壓的測量外，還可在購物、休閑等其他場所開展血壓測量。
《健康促進渥太華》已經(jīng)指出，健康促進的一個重要策略就是制定促進健康的公共政策，這是政府的職責。例如，中國已經(jīng)加入國際《煙草控制框架公約》，但要有效執(zhí)行，需要發(fā)展國家相關的公共政策或修訂已有的國內(nèi)政策，包括增加煙草稅和煙草價格、保護非吸煙者免遭二手煙的危害、禁止煙草制品廣告、規(guī)定煙草制品成分、在煙草制品包裝上印制有效的健康警語等。
“預防為主在中國是最佳、最重要、最合適的方針和策略，行為危險因素的適度降低就能帶來實質性的健康效益?！笨嘴`芝說，“如果要逆轉由慢性病引起的不斷上升的死亡率和發(fā)病率，各種危險因素的預防策略（如降低煙草使用和二手煙暴露、控制鹽和脂肪的攝入、促進身體活動水平）應作為優(yōu)先領域。所有這些策略需要得到國家公共政策的支持，并且與其他部門的政策結合，如就業(yè)、收入保障、社會福利、住房、教育，以及包括電視在內(nèi)的大眾媒體等，以保證這些策略有效執(zhí)行?！?/span>
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