發(fā)布時間：2018-05-07 19:05 來源：本站 瀏覽次數(shù)：5513
師宗縣區(qū)域內各相關醫(yī)療衛(wèi)生單位、零售藥店：
按照《師宗縣人力資源和社會保障局關于印發(fā)《師宗縣基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機構協(xié)議管理實施方案（試行）》的通知（師人社〔2016〕26號）文件精神，現(xiàn)將師宗縣基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)藥機構申報有關事宜公告如下：
一、 受理范圍:
師宗縣區(qū)域內零售藥店和門診。
二、 申報受理時間:
2018年5月7日至5月20日，過時不再受理。
三、 申報受理地點:
師宗縣人力資源和社會保障局二樓師宗縣醫(yī)療保險管理
局稽核股（聯(lián)系人：楊猛，聯(lián)系電話：15187814082）。
四、申報受理時須提交的材料：
（一）協(xié)議藥店：
1.《零售藥店簽約申請表》（見附件1）；
2.《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證證書》（GSP）（復印件，驗原件）；
3.購房或租賃合同（復印件，驗原件）；
4.執(zhí)業(yè)藥師的資格證、注冊證、上崗證，其余工作人員的上崗證或工資名冊（復印件，驗原件）；
5.銷售醫(yī)療保險藥品目錄清單；
6.勞動合同簽證名冊（復印件、驗原件）;
7.繳納各項社會保險單據(jù)（復印件、驗原件）；
8.內部管理、藥品管理、財務管理等制度規(guī)定;
9.計算機信息系統(tǒng)購置發(fā)票復印件。
（二）協(xié)議門診：
1.《醫(yī)療機構簽約申請表》（見附件2）；
2.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《機構代碼證》（復印件，驗原件）；
3.醫(yī)療服務場所產(chǎn)權或租賃合同、租賃憑證（復印件、驗原件）；
4.專業(yè)技術資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書（復印件、驗原件）；
5.設備清單，包括設備名稱、數(shù)量、購進時間，附設備發(fā)票復印件；
6.勞動合同鑒證名冊（復印件、驗原件）；
7.繳納各項社會保險單據(jù)（復印件、驗原件）；
8.醫(yī)療保險藥品目錄清單；
9.內部管理、藥品管理、財務管理等制度規(guī)定；
10.計算機信息系統(tǒng)購置發(fā)票復印件。
五、辦理時限：
2018年6月8日前對審定結果進行公示
六、本公告時間：
2018年5月7日至5月25日。
附件：1.協(xié)議零售藥店簽約申請表
2.協(xié)議醫(yī)療機構簽約申請表
3.師宗縣基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構綜合評定項目及量化評分標準表
4.師宗縣基本醫(yī)療保險協(xié)議管理零售藥店綜合評定項目及量化評分標準表
附件1：
零售藥店簽約申請表
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藥店名稱 |
| 詳細地址 |
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藥品經(jīng)營許可證號 |
| GSP認證通過時間 |
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法定代表人 |
| 手機 |
| 座機 |
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醫(yī)保經(jīng)辦人 |
| 手機 |
| 座機 |
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駐店藥師 |
| 藥師證號 |
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承諾書
本人為藥店法定代表人，代表本店承諾如下:
1、所提供的申請材料及申請表所填寫內容真實、合法。
2、本店對基本醫(yī)療保險相關法律法規(guī)、政策規(guī)定特別是對醫(yī)療保險個人賬戶的管理規(guī)定已充分了解，并自愿遵守，如有違反，愿承擔相應的責任。 | |||||
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法定代表人簽名：（藥店公章）
年 月 日 | |||||
附件2：
醫(yī)療機構簽約申請表
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醫(yī)療機構名稱 |
| 詳細地址 |
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醫(yī)療機構許可證號 |
| 醫(yī)療機構性質 | ○公立○非公立 | ||
申請簽約類別 | ○住院 ○門診 | 醫(yī)療機構類別 | ○營利○非營利 | ||
醫(yī)療機構級別 | ○三級○二級○一級 | 物價部門批準的收費類別 | ○一類價 ○二類價 ○三類價 | ||
法定代表人 |
| 手機 |
| 座機 |
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醫(yī)保經(jīng)辦人 |
| 手機 |
| 座機 |
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承諾書
本人為醫(yī)療機構法定代表人，代表本機構承諾如下:
1、所提供的申請材料及申請表所填寫內容真實、合法。
2、本醫(yī)療機構對基本醫(yī)療保險相關法律法規(guī)、政策規(guī)定已充分了解，并自愿遵守，如有違反，愿承擔相應的責任。 | |||||
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法定代表人簽名：（機構公章）
年 月 日 | |||||
附件3：
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師宗縣基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構綜合評定項目及量化評分標準表 | ||||||||||
序號 | 評定項目及評分標準 | 住院醫(yī)療機構 | 分值 | 門診醫(yī)療機構 | 分值 | 提交材料 | ||||
1 | 證照 | （1）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》《機構代碼證》齊全得15分； | 15 | （1）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》齊全得15分； | 15 | 提交證照（復印件、驗原件） | ||||
2 | 醫(yī)療業(yè)務用房建筑面積 | （1）3000平方米以上，得10分； | 10 | （1）80平方米以上，得15分； | 15 | 醫(yī)療服務場所產(chǎn)權或租賃合同、租賃憑證（復印件、驗原件） | ||||
3 | 醫(yī)護人員情況 | （1）注冊執(zhí)業(yè)于該醫(yī)療機構中醫(yī)護人員總數(shù)40人以上，中職以上職稱的醫(yī)護人員10人以上，得15分； | 15 | （1）醫(yī)護人員總數(shù)4人以上，中職以上職稱醫(yī)護人員2人以上，得15分； | 15 | 專業(yè)技術資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書（復印件、驗原件） | ||||
4 | 核定病床數(shù)量 | （1）40張以上，得5分； | 5 | —— |
| 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本 | ||||
5 | 診療儀器情況 | （1）1-10萬元設備10臺（套）、10-50萬元設備5臺（套）、50-100萬元設備3臺（套）以上，得10分； | 10 | （1）萬元以上設備3臺（套）以上，得10分； | 10 | 自擬設備清單，包括設備名稱、數(shù)量、購進時間；附設備發(fā)票復印件 | ||||
6 | 簽訂勞動合同情況 | （1）員工簽訂勞動合同達100%，得10分； | 10 | （1）員工簽訂勞動合同達100%得10分；（2）簽訂率80%（含）5分，以下得0分。 | 10 | 人力資源和社會保障部門審驗的勞動合同鑒證名冊（復印件、驗原件） | ||||
7 | 參加社會保險情況 | （1）購買社會保險人員總數(shù)40人以上得15分；30人以上得10分；20人以上得5分。 | 15 | （1）購買社會保險人員總數(shù)4人以上得15分，每缺一人扣5分，員工每缺一項社會保險扣0.5分 | 15 | 繳納各項社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、生育、失業(yè)）單據(jù)（復印件、驗原件） | ||||
8 | 配備基本醫(yī)療保險目錄內西藥和中成藥種類數(shù) | （1）800種以上，得10分； | 10 | （1）500種以上，得10分； | 10 | 自擬已標識社會醫(yī)療保險藥品的醫(yī)療機構藥品總目錄 | ||||
9 | 信息系統(tǒng) | 有與醫(yī)保信息系統(tǒng)相配套的計算信息系統(tǒng)10分，不具備條件得0分 | 10 | 有與醫(yī)保作息系統(tǒng)相配套的計算信息系統(tǒng)10分，不具備條件得0分 | 10 | 購置發(fā)票復印件 | ||||
分值合計 | 100 | 分值合計 | 100 |
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注： | 提交材料均需加蓋機構公章。 | |||||||||
附件4： |
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師宗縣基本醫(yī)療保險協(xié)議管理零售藥店綜合評定項目及量化評分標準表 | ||||||
序號 | 評定項目及量化評分標準 | 分值 | 需提交的相關證明材料 | |||
1 | 證照 | （1）持有《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證證書》（GSP）得20分； | 20 | 提供三證（復印件，驗原件） | ||
（2）缺少任意一個證照，得0分。 | ||||||
2 | 設施設備 | （1）經(jīng)營面積達縣70、鄉(xiāng)鎮(zhèn)40平方米以上得15分； | 15 | 提交購房或租賃合同（復印件，驗原件） | ||
（2）經(jīng)營面積在縣60、鄉(xiāng)鎮(zhèn)30平方米以上得10分 | ||||||
（3）其他情形，得0分。 | ||||||
3 | 藥師及工作人員 | （1）工作人員縣3人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)2人以上得15分（含藥師）。 | 15 | 執(zhí)業(yè)藥師的資格證、注冊證、上崗證，其余工作人員的上崗證或工資名冊（復印件，驗原件） | ||
| （2）工作人員縣2人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)1人以上得10分（含藥師）。 | |||||
| （3）其他情形，得0分。 | |||||
4 | 銷售醫(yī)療保險藥品種類 | （1）800種以上，得15分； | 15 | 銷售社會醫(yī)療保險藥品目錄清單 | ||
（2）600以上，得10分； | ||||||
（3）400以上，得5分，以下得0分。 | ||||||
5 | 勞動合同簽訂及參加社會保險情況 | （1）全部人員都簽訂合同，得10分，其他情形，得0分； | 20 | 勞動合同簽證名冊，參保繳費單據(jù)（復印件，驗原件） | ||
（2）全部參加5種社會保險，得10分，每人每缺一項社會保險扣0.5分 | ||||||
6 | 內部管理及網(wǎng)絡情況 | （1）有健全的內部管理、藥品管理、財務管理等制度，配備與基本醫(yī)療保險軟硬件相匹配的計算機設備和專兼職人員，得15分； | 15 | 提交相關管理規(guī)定，購置發(fā)票復印件 | ||
（2）其他情形，得0分。 | ||||||
7 | 合計分值 | 100 |
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注：藥店向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提交的紙質材料需加蓋公章。 | ||||||