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2023年4月10日15時3分許，師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場2名飼養(yǎng)員在處理閘閥井內破裂的排污管過程中，發(fā)生一起有毒有害氣體中毒和窒息事故，導致2人死亡，直接經濟損失206萬元。

事故發(fā)生后，師宗縣委、縣政府高度重視，迅速啟動應急預案，及時開展事故救援工作?？h委副書記、縣長曲道凱親自安排部署，并作出要求：一是由王副縣長牽頭，縣農業(yè)農村局具體負責，縣公安局、縣應急管理局等有關部門和大同街道積極配合，認真查清事故原因，做好后續(xù)處置工作，實時向縣委、縣政府報告。二是大同街道要主動對接縣委政法委，及時聯(lián)絡死者家屬等相關人員，做好安撫穩(wěn)控工作。三是縣公安局商縣委宣傳部，做好相關網絡輿情管控工作。四是縣農業(yè)農村局、大同街道要認真復盤，舉一反三，深刻汲取教訓，全面加強監(jiān)管，堅決杜絕類似事故再發(fā)生。同時，由縣農業(yè)農村局牽頭，在全縣范圍內扎實開展一輪養(yǎng)殖行業(yè)風險隱患專項排查整治，壓緊壓實安全生產“四方”責任。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第八十八號）《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《云南省安全生產條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，按照《師宗縣人民政府辦公室關于成立師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場“4·10”中毒窒息事故調查組的通知》（師政辦發(fā)〔2023〕35號）要求，成立了由縣委常委、縣政府常務副縣長郭華明任組長，縣政府副縣長王福建任常務副組長，縣政府辦副主任黃云楨、縣政府督查專員梁歡、縣應急管理局局長馬沖文、縣農業(yè)農村局局長盧谷友任副組長，縣紀委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會、縣農業(yè)農村局、縣應急管理局、縣人社局、縣工業(yè)信息化和商務科技局、縣發(fā)改局、市生態(tài)環(huán)境局師宗分局、縣衛(wèi)健局、縣自然資源局、大同街道等有關人員，聘請2名市級工貿、?；瘜＜彝蹰L珍、鄭培生組成的師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場“4·10”中毒窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），下設技術組（直接原因調查組）、管理組（間接原因調查組）、綜合組（材料組）和善后處理組4個小組。邀請縣人民檢察院派員參與事故調查有關工作。同時，縣政府分管領導與縣農業(yè)農村局和各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）人民政府（辦事處）專題研究，由縣農業(yè)農村局牽頭，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）配合，對全縣養(yǎng)殖行業(yè)風險隱患開展專項排查整治工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、檢測檢驗、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和防范措施，現(xiàn)將調查處理情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1.師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場

該養(yǎng)殖場組成形式：個體經營，類型：個體工商戶，注冊日期：2019年12月24日，經營者：李慧，統(tǒng)一社會信用代碼：92530323MA6P939B55，經營范圍：豬的飼養(yǎng)及銷售，經營場所：曲靖市師宗縣大同街道辦事處色從村委會大山西村三家凹。

該養(yǎng)殖場于2020年9月17日立項并取得師宗縣發(fā)展和改革局核發(fā)的《投資項目備案證》（師發(fā)改農經備案〔2020〕197號），項目代碼：2020-530323-03-03-000722；項目建設性質為新建；主要建設內容或生產能力：新建豬舍及生產設施、生活配套用房等12000平方米；飼養(yǎng)規(guī)模為單批飼養(yǎng)6000頭，年出欄12000頭；項目總投資900萬元；計劃開工時間2020年1月；計劃竣工時間2021年10月。2021年2月8日取得師宗縣農業(yè)農村局核發(fā)的《動物防疫條件合格證》，證號：（師）動防合字第20210003號，代碼編號：530323101210003。2021年4月8日取得《曲靖市生態(tài)環(huán)境局關于師宗縣大同順興養(yǎng)殖場生豬養(yǎng)殖項目環(huán)境影響報告書告知承諾行政許可決定》（曲環(huán)審<告知承諾>〔2021〕21號）。

2022年9月17日，師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場經營者李慧與師宗溫氏畜牧有限公司簽訂《家庭農場合作承諾書》后，于2022年10月引進豬苗開始養(yǎng)殖；2022年11月15日，經營者李慧與師宗溫氏畜牧有限公司簽訂《委托養(yǎng)豬合同》，合同約定：師宗溫氏畜牧有限公司向師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場提供豬苗、飼料、養(yǎng)殖技術、藥物，再由師宗溫氏畜牧有限公司保價回收。事故發(fā)生時，該養(yǎng)殖場有李慧、胡明濤、李水平、侯柏魁、楊建雄、薛文鳳、許谷才、潘老菊8名員工，其中：李慧沒有參與養(yǎng)殖場經營管理等工作；胡明濤（系李慧丈夫）負責養(yǎng)殖場經營、對外協(xié)調、物資保障、工資發(fā)放等總體管理工作；李水平（場長）具體負責養(yǎng)殖場內的管理工作。

2.師宗溫氏畜牧有限公司

師宗溫氏畜牧有限公司成立于2016年10月21日；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資）；法定代表人：陳水華；統(tǒng)一社會信用代碼：91530323MA6K806LX3；注冊資本：壹仟萬元整；經營范圍：豬的飼養(yǎng)、銷售，飼料的生產、銷售，豬精液的生產、銷售，豬苗的生產、銷售及相關副產品銷售，鮮豬產品的銷售、貨物及技術進出口業(yè)務；公司住所：云南省曲靖市師宗縣大同街道大同工業(yè)園區(qū)；2021年6月4日取得師宗縣農業(yè)農村局核發(fā)的《動物防疫條件合格證》，證號：（師）動防合字第20170024號，代碼編號：530323301170024。該項目擬投資8.3億元，建成以生豬一體化產業(yè)養(yǎng)殖為核心，配套建設種豬場、行政辦公中心（含飼料廠）、技術服務中心等設施，采取“公司+家庭農場”模式，實行產業(yè)鏈全程管理的一條龍生產經營；滿負荷生產年出欄肉豬50萬頭，年產值約10億元。

主要配套項目及合作模式如下：

（1）師宗溫氏總部及飼料加工廠項目：該項目位于師宗縣工業(yè)園區(qū)大同片區(qū)，占地面積51.9畝，建設總部辦公樓、宿舍樓、實驗樓及飼料加工廠（年產飼料24.5萬噸）。項目預計2024年4月竣工投產。

（2）師宗溫氏大同種豬場：占地面積505畝，設計規(guī)模為存欄母豬1.25萬頭，年產仔豬30萬頭。該種豬場2018年底建成投產，目前存欄母豬1.26萬頭。

（3）師宗溫氏彩云種豬場：占地587.82畝，建設6條生產線（2500頭/條）、擴繁線及相關配套設施。項目于2020年6月開工建設，2021年4月竣工，滿負荷生產可存欄母豬1.65萬頭，年產仔豬37萬頭以上。

（4）師宗溫氏畜牧有限公司采取“公司+家庭農場”模式，發(fā)展合作家庭農場225條生產線，滿負荷生產年可上市生豬70余萬頭。

經調查，師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場是師宗溫氏畜牧有限公司合作的家庭農場，總投資900余萬元，按照師宗溫氏畜牧有限公司提供的建設圖紙，建設內容為1棟保育舍、2棟育肥舍、生活用房及相關配套設施，于2020年5月建成。師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場建設過程中，由師宗溫氏畜牧有限公司共墊資240萬元，廣東省梅州客商銀行無息貸款約295萬元（通過詢問筆錄證實：師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場在辦理墊資和貸款過程中，根據(jù)公司墊資和銀行貸款要求，一個營業(yè)執(zhí)照只能向公司申請2條生產線的墊資款160萬元，向銀行申請貸款200萬元；該養(yǎng)殖場以師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場申請墊資80萬元，申請銀行貸款95萬元；以師宗縣大同興興生豬養(yǎng)殖場申請墊資160萬元，申請銀行貸款約200萬元）。墊資和貸款全部用于師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場建設。

師宗溫氏畜牧有限公司在與師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場簽訂的《委托養(yǎng)豬合同》中明確：師宗溫氏畜牧有限公司有權了解、指導和規(guī)范養(yǎng)殖企業(yè)的各項養(yǎng)殖管理工作；師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場承擔工作人員的崗前培訓、定期組織工作人員學習養(yǎng)殖管理、生產和環(huán)保設備的操作、安全規(guī)程等，相關資源由師宗溫氏畜牧有限公司提供。2022年11月15日雙方簽訂養(yǎng)豬合同以來，師宗溫氏畜牧有限公司日常采取網絡語音培訓的方式對養(yǎng)殖場員工進行培訓；2023年2月下旬公司服務員許珅瑋到師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場開展了養(yǎng)殖管理現(xiàn)場培訓；2023年4月7日，公司服務員許珅瑋接養(yǎng)殖場胡明濤電話請求后，到師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場臨時指導養(yǎng)殖場新任場長李水平、員工楊建雄開展放糞作業(yè)，15時5分許開始放糞，放糞后許珅瑋因事提前離開養(yǎng)殖場（16時39分李水平、楊建雄關閉了閘閥，結束放糞）；放糞作業(yè)前未履行公司有限空間作業(yè)管理制度，未向公司上報和辦理放糞作業(yè)審批流程，放糞作業(yè)過程中未采取任何安全防護措施和穿戴防護用具。

（二）事故現(xiàn)場勘查及檢測情況

1.事故閘閥井設計情況

（1）根據(jù)師宗溫氏畜牧有限公司提供的圖紙顯示，原設計只設計了砂井(規(guī)格1000×1000×1500mm)，并沒有設計閘閥井。糞便排放工藝系統(tǒng)未提供設計圖紙，經調查發(fā)現(xiàn)糞便排放工藝中閘閥的設置要根據(jù)具體地形情況確定。

（2）實際1#砂井及排污閥布置情況。事故發(fā)生地點由閘閥井和砂井（2200×2100×1900mm）組成，中間用隔墻分開，四周為混凝土澆灌，頂板（1000×600×100mm）用混凝土預制板加蓋，其中：閘閥井規(guī)格（1000×1000×1900mm）。經現(xiàn)場勘查，閘閥井、砂井處于中間低洼處，被南面高出地面不少于3-4m的豬舍、西面高出地面不少于2-3m的1#豬舍進出通道和東北面的人行通道包圍，通道用大棚塑料封閉成約2000×1400mm的走廊。因工藝要求排放糞便出口位置應布置在低于豬舍糞便收集池地面以下（約低于地面：設計1.5m，實際測量1.90m），排污法蘭蝶閥安裝在閘閥井內底部排污管上，位置約低于地面1.65m，與最矮的南面通道圍墻要低4m左右，現(xiàn)場觀測即便周圍大風情況下，砂井、閘閥井內均處于靜風狀態(tài)。

（3）改造情況。針對2021年“曲靖市師宗縣玉術生豬養(yǎng)殖場‘11·29’較大沼氣中毒和窒息事故”原因，為防止排糞時人員進入井內開閥導致中毒事故再次發(fā)生，2022年9月將閥門井的閥桿加長到高出閥井蓋上0.6-0.7m。

（4）豬舍糞便排放工藝及管道：豬舍→閥門井閥門→沉砂池→中間過濾池→化糞池；糞便輸送管道使用DN250mm的硬質聚氯乙烯塑料管（UPVC）。

2.事故閘閥井現(xiàn)場勘查及分析

（1）事故閘閥井現(xiàn)場勘查情況見照片。宏觀檢查肉眼可見閥門端與糞便輸送管道進口端縱向分開約60mm、逆時針橫向錯位平移近30mm，管道呈沖擊脆性斷口；排糞蝶閥閥桿被塑料垃圾和固體臟物抱死，蝶閥閥桿不能自由轉動開關閥門。

（2）管道破斷分析。①砂井與閥門井是由120mm的單墻隔離，DN250mm的硬質聚氯乙烯糞便輸送管道是沿井底穿孔入砂井，由于施工中未將管道間隙堵塞嚴密，排放糞便過程中砂井中的糞便必然反向回流到閥門井中，與原掉入閥門井中的塑料等垃圾隨著時間的推移形成干枯的固體將蝶閥閥桿抱死；

②管道和閥門組合件在閥門井內兩端受墻體固定，當員工排放糞便時想打開閥門時不能打開，而來回松動閥桿以便能打開蝶閥便形成沖擊載荷，硬質聚氯乙烯屬于脆性材料不耐沖擊載荷，由于閥門與墻體較短端（靠近豬舍）受沖擊載荷最大，所以先損壞與現(xiàn)狀相符。

3.發(fā)生事故設施閘閥井中沼氣化學成分調查情況

（1）沼氣化學成分檢測情況。為弄清楚致害物沼氣的準確情況，準確分析事故原因，事故調查組委托具有相應資質的云南省生態(tài)環(huán)境廳駐曲靖市生態(tài)環(huán)境監(jiān)測站用青島明華電子儀器有限公司生產的TY2000-B型便攜式氣體檢測儀/YT-44對曲靖市師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場分別對事故1#閘閥井中排污蝶閥開啟中（事故原始狀態(tài)）和3#閘閥井中排污蝶閥開啟中（類似事故發(fā)生過程中狀態(tài)）砂井中的沼氣進行檢測（詳見表1）。

表1 曲靖市師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場檢測結果匯總表(mg/m³)

（2）類比檢測情況。師宗溫氏畜牧有限公司同工藝、同飼料的曲靖市師宗縣玉術養(yǎng)殖場2021年11月29日發(fā)生事故調查中進行檢測出來的有毒有害物質有一致性（詳見表2）。

表2 曲靖市師宗縣玉術養(yǎng)殖場檢測結果匯總表（mg/m³）

4.閘閥井中有毒有害物質進行危險性分析

依據(jù)《危險化學品安全技術全書》《有限空間作業(yè)安全指導手冊》《危險化學品目錄》（2022版）和《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》（GBZ2.1-2019）第一部分：化學有害因素進行分析結果（詳見表3）。

表3 閘閥井中打開閥門后檢測結果危險性分析

注：表中MAC為最高容許濃度；PC-TWA為時間加權平均容許濃度；PC-STEL為短時間接觸容許度。

危險性分析結果為：依據(jù)云南省生態(tài)環(huán)境廳駐曲靖市生態(tài)環(huán)境監(jiān)測站出示的《應急監(jiān)測結果報告表》顯示：3#豬舍生產線打開排污蝶閥時，閘閥井內檢測儀器檢測出光氣：198.7mg/m³超出MAC（0.5mg/m³）398倍；H₂S：25.04mg/m³超出MAC（10mg/m³）2.5倍；甲醛1.98mg/m³超出MAC（0.5mg/m³）4倍。

結論：基于實際檢測結果，根據(jù)《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》（GBZ2.1-2019）分析得出，光氣、H₂S、甲醛超過工作場所有害因素職業(yè)接觸最高限值，為主要致害物，導致2名人員中毒和窒息死亡。

5.閘閥井中沼氣產生及分布情況

（1）沼氣形成。師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場2022年6月經環(huán)保整改縣級驗收后，自2022年10月引進豬苗開始養(yǎng)殖，豬舍糞便收集池中的豬糞直到2023年4月7日才開始間斷排放，長期發(fā)酵產生了大量沼氣。

（2）沼氣分布。由于閘閥井內處于靜風狀態(tài)，沼氣中比重大于空氣比重的光氣、H₂S、HCN、HCI和甲醛等有毒有害物質沉積在井中底部，比重較輕的氣體則停留在閘閥井中或者部分溢出井外散發(fā)到空氣中，由于排污閘閥處于開啟排污狀態(tài)，則源源不斷的沼氣涌入閘閥井而形成充滿有毒氣體的有限空間。

二、事故發(fā)生經過和事故救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經過

2023年4月9日21時許，許谷才巡欄發(fā)現(xiàn)豬舍內糞便漫過漏縫板，電話匯報場長李水平，李水平電話向胡明濤和師宗溫氏畜牧有限公司片區(qū)服務員許珅瑋進行了匯報，胡明濤和許珅瑋均告知其暫時不要處理，第二天再處理。2023年4月10日8時許，養(yǎng)殖場職工李水平、侯柏魁、楊建雄、薛文鳳、許谷才、潘老菊正常上班，許谷才在巡欄時發(fā)現(xiàn)豬舍內糞水比4月9日增多，隨即向李水平報告，李水平告訴許谷才暫時不用管。12時許用餐過程中，李水平安排工作人員下午早點到豬舍工作，并告訴楊建雄喂完豬后和他一起放糞水。13時50分，許谷才、潘老菊、楊建雄和薛文鳳4人在豬舍開展打料、投藥、巡欄等工作，李水平和侯柏魁負責豬場巡查工作。14時20分許，李水平在未向豬場負責人和師宗溫氏畜牧有限公司相關人員報告的情況下，擅自組織楊建雄將閘閥井蓋板撬開后排放糞水，幾分鐘后，李水平叫楊建雄到豬舍內查看漏糞板糞水是否已下降。楊建雄到豬舍發(fā)現(xiàn)糞水仍未下降后，在返回閘閥井處向李水平報告的途中，就聽見李水平說放糞管壞了。楊建雄到閘閥井時，看到侯柏魁和李水平在閘閥井旁。隨后，李水平、侯柏魁、楊建雄3人采用木板、木柱等方式堵塞排污管破裂口，但未能阻止糞水外溢。14時42分，楊建雄電話向師宗溫氏畜牧有限公司片區(qū)服務員許珅瑋（正在隔壁師宗縣綠生一代養(yǎng)殖場巡查豬群）報告了管道破裂且糞水外溢情況，許珅瑋回復說：讓它流、不要管它，在外面挖個坑，把糞水引流出去再處理。14時51分，胡明濤電話告訴許珅瑋儲液池已滿，并向外泄漏，許珅瑋在請示師宗溫氏畜牧有限公司環(huán)保專員楊喆和服務部主任趙智后，告知胡明濤要先向環(huán)保局備案，再找挖機挖個坑，不要讓糞水流到農田和道路上。15時許，胡明濤在豬場外組織挖機準備挖坑引流。李水平、楊建雄、侯柏魁、許谷才、薛文鳳、潘老菊在閘閥井旁，看到糞水持續(xù)外溢，李水平就說：必須要人下去把管道接好，我下去整。許谷才、楊建雄等人勸他：不要下去，隔壁養(yǎng)豬場前年就在閘閥井出了事故。李水平不聽，堅持要下去，并安排侯柏魁從豬舍走道上取來人字梯放入閘閥井內，沒有采取任何防護措施就從梯子進入閘閥井，準備把斷開的排污管道接好。李水平進入閘閥井約3秒后，侯柏魁、許谷才等5人就發(fā)現(xiàn)李水平身體往下沉，許谷才立即抓住李水平的后衣領，薛文鳳、潘老菊拉著李水平的一只手，楊建雄拉著李水平的另一只手，侯柏魁坐在沉砂井蓋板上幫著一起拉李水平，但沒有拉上來，之后，侯柏魁繞到另一側，踩著閘閥井內的梯子拉李水平，剛把李水平提上來，侯柏魁就跌入閘閥井內。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員與聞訊趕來的師宗縣綠生一代養(yǎng)殖場員工曹猛剛、師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場胡明濤一起組織施救。2023年4月10日15時26分，許谷才、曹猛剛和胡明濤一起把侯柏魁拉出閘閥井外，隨即胡明濤電話報告師宗溫氏畜牧有限公司片區(qū)服務員許珅瑋，15時27分胡明濤撥打120電話；15時30分，片區(qū)服務員許珅瑋趕到現(xiàn)場，先后對侯柏魁、李水平進行心肺復蘇和人工呼吸。15時35分，胡明濤向大同街道畜牧辦報告；15時51分，師宗縣人民醫(yī)院及現(xiàn)代醫(yī)院兩輛救護車到達現(xiàn)場，李水平、侯柏魁經醫(yī)護人員搶救30分鐘無效后死亡；16時，大同街道、縣農業(yè)農村局相關人員相繼到達現(xiàn)場；17時51分，胡明濤撥打110電話報告兩名員工中毒搶救無效死亡情況，隨即大同派出所民警到達現(xiàn)場；18時，大同街道向師宗縣應急管理局書面報告，隨即師宗縣應急管理局向縣政府報告事故情況，并組織人員到達事故現(xiàn)場。此次事故導致李水平、侯柏魁2人死亡。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，大同街道、縣農業(yè)農村局、師宗溫氏畜牧有限公司等積極做好善后工作及家屬安撫工作。2023年4月12日1時許，師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場分別與兩名死者家屬達成賠償協(xié)議并簽訂了《協(xié)議書》，隨后大同街道分管領導聯(lián)系殯儀車將死者李水平、侯柏魁的遺體運至師宗縣殯儀館，尊重死者家屬的意見，將死者遺體火化后裝入骨灰盒。2023年4月12日17時許，死者家屬自駕車將死者骨灰盒送回湖北老家安葬。死者家屬思想、情緒穩(wěn)定。

（四）應急處置評估結論

該起事故發(fā)生后，在縣委、縣政府統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一調度下，應急響應及時啟動，信息接收、流轉與報送暢通，縣公安、應急、農業(yè)農村、大同街道、醫(yī)院120等相關職能部門協(xié)調聯(lián)動密切，處警迅速，爭取了第一時間快速處置，現(xiàn)場處置得當，確保了救援人員絕對安全，杜絕了次生事故發(fā)生。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因

死者李水平排糞前未認真檢查排污閘閥井，未能及時發(fā)現(xiàn)蝶閥閥桿和閥芯連接金屬鋼板已被塑料袋和干枯的糞便雜物抱死，強行開啟排污蝶閥致使閥門進口聯(lián)接的硬性塑料管道脆性斷裂，發(fā)酵很久的糞水從破口處涌出，伴有大量高濃度有毒有害氣體便聚集在閘閥井中。管道破裂應急處理中李水平不聽勸阻，在沒有任何防護措施下進入閥井，導致李水平及盲目施救的侯柏魁吸入劇毒氣體中毒和窒息死亡。

根據(jù)云南省生態(tài)環(huán)境廳駐曲靖市生態(tài)環(huán)境監(jiān)測站出示的《應急監(jiān)測結果報告表》顯示，閘閥井內有硫化氫、氰化氫、氟氣、碳酰氯（光氣）四種劇毒化學品和一氧化氮、氨氣、甲醛、苯、二甲苯、氯化氫六種有毒有害物質。井內大量積聚的有毒有害物質是導致中毒窒息事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場未全面落實企業(yè)安全生產主體責任和全員安全生產責任制。未規(guī)范制定并落實安全生產管理制度，未認真組織開展安全教育培訓，未對新入場員工開展崗前安全教育培訓，未有針對性的組織學習有限空間風險辨識和有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未編制應急預案并組織演練；安全防范措施不力，未向從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；雖設置有在線GPS監(jiān)控和視頻監(jiān)控，但未覆蓋閘閥井等重點區(qū)域；管理人員及作業(yè)人員對崗位的風險防范能力和判斷能力極差，對豬糞便長期儲存于糞便池中發(fā)酵產生沼氣的危險有害因素和可能發(fā)生事故的基本知識嚴重缺乏，排放糞水時未向師宗溫氏畜牧有限公司報備并經同意，未佩戴任何防護用具即進入有毒有害有限空間內違章作業(yè)，盲目施救，導致事故發(fā)生和擴大。

2.師宗溫氏畜牧有限公司未全面落實企業(yè)安全生產主體責任。未健全并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，組織、指導養(yǎng)殖場落實排污風險危險因素辨識和閘閥井的操作規(guī)程等工作不到位；師宗溫氏畜牧有限公司采取“公司+家庭農場”模式，除對師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場給予資金（貸款）和技術（養(yǎng)殖廠房等設施設備）扶持外，與師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場簽訂《委托養(yǎng)豬合同》對雙方的安全生產相關權利和義務進行了明確（師宗溫氏畜牧有限公司有權了解、指導和規(guī)范養(yǎng)殖企業(yè)的各項養(yǎng)殖管理工作；師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場承擔工作人員的崗前培訓、不定期組織工作人員學習養(yǎng)殖管理、生產和環(huán)保設備的操作、安全規(guī)程等，相關資源由師宗溫氏畜牧有限公司提供。同時，明確了師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場承擔自身管理失誤、自然災害、意外事故造成的損失），但沒有明確雙方安全檢查、設施設備運營維護等相關工作。師宗溫氏畜牧有限公司履行對師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場的指導規(guī)范工作不嚴不實：指導養(yǎng)殖場組織開展安全教育培訓不到位；指導師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場規(guī)范相關安全管理制度和操作規(guī)程以及隱患排查治理工作不到位；師宗溫氏畜牧有限公司在曲靖市師宗縣玉術生豬養(yǎng)殖場“11·29”較大沼氣中毒和窒息事故后，制定并向各養(yǎng)殖場提供了《放糞井球閥整改方案》，包括手動球閥啟動和電動球閥啟動兩種整改方式，由養(yǎng)殖場根據(jù)實際自主選擇；師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場采取手動球閥啟動整改方案進行了改造，但沒有相關驗收資料；雖制定了有限空間作業(yè)安全管理制度和沼氣安全作業(yè)（放糞）審批制度，但未嚴格督促執(zhí)行到位；應急救援器材日常維護保養(yǎng)不到位，在事故現(xiàn)場調查中，提供的2臺空氣呼吸器失效。

（三）事故性質

經調查認定，師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場“4·10”沼氣中毒和窒息事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

事故調查組根據(jù)事故原因和事故性質劃分了事故責任，依據(jù)有關法律法規(guī)，對事故有關責任人員及責任單位提出處理建議：

（一）建議不再追究責任人員2人

1.李水平，系師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場場長，負責養(yǎng)殖場全面工作，未嚴格落實主要負責人安全管理職責，未認真辨識養(yǎng)豬場閘閥井存在的安全風險隱患，防范能力和判斷能力極差，在未經檢測和排除有毒有害氣體，也未配戴防護設備和未聽取他人勸阻的情況下，擅自進入有毒有害有限空間內違章作業(yè)，導致事故發(fā)生，對此次事故發(fā)生負有直接責任，但鑒于其已在事故中死亡，不再追究其相關責任。

2.侯柏魁，系師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場飼養(yǎng)人員。未認真辨識養(yǎng)豬場閘閥井存在的安全風險隱患，防范能力和判斷能力極差，當發(fā)現(xiàn)李水平倒在閘閥井的異常情況時，未采取任何防護措施和穿戴防護用具便下井盲目施救，導致事故擴大，對此次事故發(fā)生負有直接責任，但鑒于其已在事故中死亡，不再追究其相關責任。

（二）建議給予追究責任人員3人

1.李某，師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場經營者、實際投資人。未嚴格落實主要負責人安全管理職責，安全管理不到位，未規(guī)范制定并落實安全生產管理制度，未組織落實全員安全生產責任制；未認真組織開展安全教育培訓，尤其是對新入場人員未進行安全教育培訓；未配置應急救援器材，未組織編制應急預案并開展演練；排放糞水時未向師宗溫氏畜牧有限公司報備并經同意，從業(yè)人員違章作業(yè)，導致事故發(fā)生，對此次事故負有領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第八十八號）第二十一條第（一）（二）（三）（五）（六）項^［1］的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第八十八號）第九十五條第（一）項^［2］的規(guī)定，建議由師宗縣應急管理局給予處上一年年收入百分之四十的罰款，其2022年度工資收入陸仟陸佰元，按百分之四十計算，合計罰款人民幣貳仟陸佰元整。

2.楊某某，師宗溫氏畜牧有限公司副經理（負責全面工作）、生產安全小組組長，未嚴格落實安全管理人員職責，組織或者參與本單位安全生產教育培訓不到位；組織開展危險源辨識和評估，督促落實本單位重大危險源的安全管理措施不到位，雖然組織制定了有限空間作業(yè)安全管理制度和沼氣安全作業(yè)（放糞）審批制度，但未嚴格督促落實，對此次事故負有領導責任，由師宗溫氏畜牧有限公司按公司管理規(guī)章制度和相關規(guī)定給予責任追究，并將責任追究情況報師宗縣應急管理局備案。

3.許某某，師宗溫氏畜牧有限公司服務部家庭農場服務員，負責聯(lián)系掛鉤師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場，履行崗位職責不到位，2023年4月7日在師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場指導并參與放糞作業(yè)時，未嚴格落實公司有限空間作業(yè)管理制度和放糞作業(yè)審批流程，在未采取任何安全防護措施和穿戴防護用具的情況

［1］ 《中華人民共和國安全生產法》第二十一條 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：

（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設；

（二）組織制定并實施本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；

（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；

（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；

（六）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；

［2］ 《中華人民共和國安全生產法》第九十五條　生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：

（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；

下，指導養(yǎng)殖場場長李水平開展放糞作業(yè)，對此次事故負有責任，由師宗溫氏畜牧有限公司按公司管理規(guī)章制度和相關規(guī)定給予責任追究，并將責任追究情況報師宗縣應急管理局備案。

（三）建議處理責任單位2個

1.師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場未全面落實安全生產主體責任和全員安全生產責任制。未規(guī)范制定并落實安全生產管理制度，未認真組織開展安全教育培訓，未對新入場員工開展崗前安全教育培訓，未有針對性的組織學習有限空間風險辨識和有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未編制應急預案并組織演練；安全防范措施不力，未向從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；管理人員及作業(yè)人員對崗位的風險防范能力和判斷能力極差，對豬糞便長期儲存于糞便池中發(fā)酵產生沼氣的危險有害因素和可能發(fā)生事故的基本知識嚴重缺乏，排放糞水時未向師宗溫氏畜牧有限公司報備并經同意，從業(yè)人員違章作業(yè)，導致事故發(fā)生，對這起事故負有主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第八十八號）第四條第一款^［3］的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第八十八號）第一百一十四條第一款第（一）項^［4］的規(guī)定，建議由師宗縣應急管理局給予罰款叁拾伍萬元整（350000元）。

2.師宗溫氏畜牧有限公司，企業(yè)安全生產主體責任落實不到位。未健全并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，組織、指導養(yǎng)殖場落實排污風險危險因素辨識和閘閥井的操作規(guī)程等工作不到位；師宗溫氏畜牧有限公司采取“公司+家庭農場”經營模式，除對師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場給予資金（貸款）和技術（養(yǎng)殖廠房等設施設備）扶持外，與師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場簽訂《委托養(yǎng)豬合同》對雙方的安全生產相關權利和義務進行了明確（師宗溫氏畜牧有限公司有權了解、指導和規(guī)范養(yǎng)殖企業(yè)的各項養(yǎng)殖管理工作；師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場承擔工作人員的崗前培訓、不定期組織工作人員學習養(yǎng)殖管理、生產和環(huán)保設備的操作、安全規(guī)程等，相關資源由師宗溫氏畜牧有限公司提供。同時，明確了師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場承擔自身管理失誤、自然災害、意外事故造成的損失），但沒有明確雙方安全檢查、設施設備運營維護等相關工作。師宗溫氏畜牧有限公司履行對師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場的指導規(guī)范工作不嚴不實：指導養(yǎng)殖場組織開展安全教育培訓不到位；指導師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場規(guī)范相關安全管理制度和操作規(guī)程以及隱患排查治理工作不到位；師宗溫氏畜牧有限公司在曲靖市師宗縣玉術生豬養(yǎng)殖場“11·29”較大沼氣中毒和窒息事故后，制定并向各養(yǎng)殖場提供了《放糞井球閥整改方案》，包括手動球閥啟動和電動球閥啟動兩

［3］ 《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款 生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規(guī)，加強安全生產管理，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產條件，加強安全生產標準化、信息化建設，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產水平，確保安全生產。

［4］ 《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款 發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:

（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；

種整改方式，由養(yǎng)殖場根據(jù)實際自主選擇；師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場采取手動球閥啟動整改方案進行了改造，但沒有相關驗收資料；雖制定了有限空間作業(yè)安全管理制度和沼氣安全作業(yè)（放糞）審批制度，但未嚴格督促執(zhí)行到位；應急救援器材日常維護保養(yǎng)不到位，對這起事故負有主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第八十八號）第四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第八十八號）第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，建議由師宗縣應急管理局給予罰款叁拾伍萬元整（350000元）。

五、事故防范和整改措施

為進一步細化工作措施，舉一反三，深刻汲取事故教訓，切實落實企業(yè)安全生產主體責任，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下事故防范和整改措施建議：

（一）師宗縣大同順興生豬養(yǎng)殖場

要認真落實安全生產主體責任和全員安全生產責任，健全完善和落實安全生產管理制度，建立自我約束、自我完善、持續(xù)改進的企業(yè)安全生產工作長效管理機制。加大安全投入，配強安全管理人員，配備相應的勞動防護用品，編制應急預案并認真組織應急演練。深入開展安全教育培訓，包括法律法規(guī)知識、有限空間作業(yè)和應急救援處置等，提高管理人員及作業(yè)人員、新入場人員對崗位的風險防范能力和判斷處置能力。全面深入細致開展隱患排查治理，不留漏洞，不留死角。加強在線GPS監(jiān)控和視頻監(jiān)控管理，進一步拓展監(jiān)控覆蓋面，特別對閘閥井（砂井）等重點部位進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)隱患，及時處理。為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員正確佩戴使用。排放糞水時嚴格執(zhí)行師宗溫氏畜牧有限公司沼氣安全作業(yè)（放糞）審批制度，做好報備、安全防范等工作，杜絕“三違”行為。

（二）師宗溫氏畜牧有限公司

要認真履行安全生產主體責任和全員安全生產責任，加強對各委托養(yǎng)殖場和各部門的統(tǒng)一協(xié)調管理、督導檢查和技術指導，深化教育培訓和警示教育。加大安全投入，認真落實企業(yè)主體責任，強化日常管理，加強對養(yǎng)殖場在線GPS監(jiān)控和視頻監(jiān)控管理，特別對閘閥井（砂井）等重點部位進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)隱患，及時處理。對養(yǎng)殖場申請排放糞水作業(yè)，嚴格執(zhí)行沼氣安全作業(yè)（放糞）審批制度，杜絕“三違”行為。定期組織對廢物排放設施設備進行安全風險鑒別，并形成鑒別意見。加強養(yǎng)豬企業(yè)負責人、飼養(yǎng)人員、安全管理人員、新入場人員的安全教育培訓管理。排糞作業(yè)時要安排熟練的安全技術人員現(xiàn)場監(jiān)督指導。完善安全設施、安全檔案等基礎工作，實施安全標準化、規(guī)范化管理。

（三）師宗縣大同街道

要認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產系列重要論述，堅持“人民至上、生命至上”理念，樹牢“紅線”，筑牢“底線”，從“根本上消除事故隱患，從根本上解決問題”，真正扛起安全生產的政治責任。要按照《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》和“三管三必須”要求，加強對轄區(qū)內生產經營單位安全生產狀況進行監(jiān)督檢查，深入抓好企業(yè)主體責任、全員安全生產責任和屬地管理責任的落實，切實采取強有力措施，強化對養(yǎng)殖企業(yè)安全管理、安全培訓、隱患排查治理、經營秩序等進行監(jiān)督檢查。要以安全攻堅三年行動和安全穩(wěn)定建設年活動為契機，保持“打非治違”高壓態(tài)勢，全面開展“打非治違”工作，及時化解重大隱患和問題。要加大安全生產有關法律法規(guī)的宣傳力度，建立完善安全宣傳長效工作機制，采取多種形式，廣泛開展安全宣傳教育培訓。

（四）師宗縣農業(yè)農村局

要認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產系列重要論述，堅持“人民至上、生命至上”理念，樹牢“紅線”，筑牢“底線”，從“根本上消除事故隱患，從根本上解決問題”，真正扛起安全生產的政治責任。要汲取教訓，舉一反三，按照《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》和“三管三必須”要求，強化督查檢查和安全監(jiān)管等相關工作，深入抓好企業(yè)主體責任和行業(yè)監(jiān)管責任落實，切實采取強有力措施，強化養(yǎng)殖企業(yè)的安全管理和安全培訓、隱患排查治理和經營秩序整治。加大《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國畜牧法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的宣傳力度，采取多種形式，加強安全生產宣傳教育培訓，尤其是針對規(guī)?；B(yǎng)殖企業(yè)等重點單位、重點人員進行教育培訓。嚴格按照《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》，強化有限空間管理，尤其是要聘請專家對養(yǎng)殖企業(yè)排污井、排污管道等設施設備的安全性進行診斷，進一步優(yōu)化和改造設施設備。要以安全攻堅三年行動和安全穩(wěn)定建設年活動為契機，保持“打非治違”高壓態(tài)勢，全面開展“打非治違”工作，及時化解重大隱患和問題。對全縣養(yǎng)殖行業(yè)風險隱患專項排查整治排查出的問題和隱患，跟蹤督促整改銷號，完善隱患、事故舉報制度，健全隱患排查機制，把事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

 師宗大同順興生豬養(yǎng)殖場“4·10”一般

沼氣中毒和窒息事故調查組

2023年5月23日