目 錄
一、事故基本情況 1
（一）事故發(fā)生單位基本情況 2
（二）項(xiàng)目情況 2
（三）事故起重機(jī)及操作員基本情況 2
（四）受傷人員基本情況 3
（五）安全管理情況 3
（六）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 3
（七）事故現(xiàn)場(chǎng)情況 4
（八）人員受傷和直接經(jīng)濟(jì)損失情況 4
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況...........................................................................................................5
（一）事故信息接報(bào)及現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況 5
（二）醫(yī)療救治情況 5
（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估 5
三、事故原因及性質(zhì) 5
（一）直接原因 5
（二）間接原因 6
（三）事故性質(zhì) 6
四、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議 6
（一）建議處理責(zé)任單位 6
（二）建議給予行政處罰人員......................................................................................6
五、事故主要教訓(xùn).................................................................................................................8
（一）安全生產(chǎn)工作重視不夠 8
（二）安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位...........................................................................8
六、事故整改和防范措施 8
（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任 8
（二）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)工作 8
（三）深刻吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三 8
（四）嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任 9
師宗五龍重慶市凱慶勞務(wù)有限公司“12·6”
一般起重傷害生產(chǎn)安全事故
調(diào)查報(bào)告
2024年12月6日15時(shí)許，師丘高速南盤(pán)江服務(wù)區(qū)橋梁鋼筋加工場(chǎng)，發(fā)生1起造成1人受傷的生產(chǎn)安全事故，直接經(jīng)濟(jì)損失7萬(wàn)余元（系支付受傷人員救治的相關(guān)費(fèi)用，目前受傷人員正在醫(yī)院接受治療）。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，2024年12月18日師宗縣人民政府成立了由縣應(yīng)急管理局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會(huì)、縣人社局、縣交通運(yùn)輸局、縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局、五龍鄉(xiāng)人民政府等有關(guān)部門(mén)人員組成師宗五龍“12·6”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)縣人民檢察院派人參加，依法開(kāi)展事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)勘查事故現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)查詢(xún)問(wèn)、查閱有關(guān)資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位基本情況
重慶市凱慶勞務(wù)有限公司，2015年12月16日注冊(cè)成立，單位地址為重慶市北部新區(qū)**大道**號(hào)*幢1-**-*，2024年2月4日換發(fā)取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，類(lèi)型為有限責(zé)任公司，法定代表人任芳，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為915*************3M，經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程施工、建設(shè)工程設(shè)計(jì)、建設(shè)工程監(jiān)理、建筑勞務(wù)分包等；2024年3月11日取得《建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，有效期至2025年12月8日，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)為施工勞務(wù)不分等級(jí)；2024年8月13日取得重慶市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，有效期至2027年8月12日，編號(hào)為（渝）JZ安許證字〔2021〕016**8，許可范圍為建筑施工。
（二）項(xiàng)目情況
2021年8月23日，重慶市凱慶勞務(wù)有限公司負(fù)責(zé)師丘高速公路馬鞍田1-3#橋、南盤(pán)江特大橋小樁號(hào)引橋的橋梁工程勞務(wù)施工，勞務(wù)總價(jià)18572余萬(wàn)元。公司橋梁工程下設(shè)鋼筋班組、橋面班組、墩柱班組、預(yù)制梁班組、架梁班組共5個(gè)班組，公司在該項(xiàng)目現(xiàn)有施工人員80余人，其中師丘高速南盤(pán)江服務(wù)區(qū)橋梁鋼筋加工場(chǎng)鋼筋班組共13名工人（組長(zhǎng)黃*，技術(shù)員邱*福）。
（三）事故起重機(jī)及操作員基本情況
事故起重機(jī)為電動(dòng)葫蘆門(mén)式起重機(jī)，型號(hào)為MHH，產(chǎn)品編號(hào)為20******9，設(shè)備代碼為42704************9，制造證號(hào)為TS*****71-2**4，起重量為2T，跨度為24m，起升速度為8m/min，起升高度為8.49m，大車(chē)運(yùn)行速度為20m/min，小車(chē)運(yùn)行速度為20m/min，制造日期為2020年7月。該起重機(jī)為重慶市凱慶勞務(wù)有限公司所有，于2022年7月購(gòu)入。
趙*丹，門(mén)式起重機(jī)操作員，持有特種設(shè)備作業(yè)人員證。證號(hào)為32032**********253，檔案編號(hào)為KMX－Q－MD－A36**4，復(fù)審合格項(xiàng)目代號(hào)為Q2，有效期至2025年8月。
（四）受傷人員基本情況
何*春，男，漢族，1978年9月24日出生，居民身份證號(hào)：53032**********93X，戶(hù)籍地址：云南省曲靖市沾益區(qū)西平鎮(zhèn)**村委會(huì)**村**號(hào)，在事故中受傷。2024年12月24日中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二О醫(yī)院《診斷證明書(shū)》診斷結(jié)果：頸部脊髓損傷（C4完全性），四肢癱瘓。
（五）安全管理情況
2023年10月1日，重慶市凱慶勞務(wù)有限公司與夏*慶簽訂勞務(wù)合同，聘請(qǐng)夏*慶為公司指定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，2024年3月5日，重慶市凱慶勞務(wù)有限公司法人任芳授權(quán)委托夏*慶為云南云嶺路面工程有限公司師宗至丘北高速二合同第一項(xiàng)目經(jīng)理部勞務(wù)施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，代表公司合同簽訂、現(xiàn)場(chǎng)施工管理等相關(guān)一切事務(wù)。公司成立了安全管理小組，夏*慶任組長(zhǎng)，劉*祥任副組長(zhǎng)，楊*任安全總監(jiān)，張*全負(fù)責(zé)監(jiān)控組，潘*國(guó)負(fù)責(zé)安保組，李*負(fù)責(zé)消毒組，龔*娟負(fù)責(zé)宣傳組，李*云負(fù)責(zé)信息組。公司制定了安全生產(chǎn)管理制度，明確安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)，編制了安全操作規(guī)程和安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案，開(kāi)展了崗前教育培訓(xùn)和班前安全教育。
（六）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2024年12月6日13時(shí)30分，重慶市凱慶勞務(wù)有限公司工人邱*福（技術(shù)員）、何*春（鋼筋工）、吳*堯（鋼筋工）、張*生（鋼筋工）、王*元（鋼筋工）、王*輝（車(chē)工）、趙*丹（起重機(jī)操作員）、楊*陽(yáng)（鋼筋工）到盤(pán)江服務(wù)區(qū)橋梁鋼筋加工場(chǎng)開(kāi)始上班，邱*福負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)管理，何*春負(fù)責(zé)在鋼筋彎曲機(jī)上彎曲鋼筋小料，張*生負(fù)責(zé)操作電焊機(jī)器人焊接蓋梁骨架片，趙*丹負(fù)責(zé)操作起重機(jī)。14時(shí)50分左右，張*生焊接好蓋梁骨架片后，將蓋梁骨架片兩端連接到起重機(jī)U型卡扣上，并用手?jǐn)Q上U型卡扣固定螺栓，趙*丹操作起重機(jī)把蓋梁骨架片轉(zhuǎn)運(yùn)到檢驗(yàn)平臺(tái)，當(dāng)蓋梁骨架片轉(zhuǎn)運(yùn)到檢驗(yàn)平臺(tái)上方時(shí)，靠鋼筋彎曲機(jī)一頭的U型卡扣脫落，蓋梁骨架片砸到正在鋼筋彎曲機(jī)旁彎曲鋼筋的何*春，致使何*春受傷發(fā)生事故。
（七）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事故發(fā)生地位于師丘高速公路南盤(pán)江服務(wù)區(qū)橋梁鋼筋加工場(chǎng)。南盤(pán)江服務(wù)區(qū)橋梁鋼筋加工場(chǎng)大棚長(zhǎng)68米，寬28米，場(chǎng)內(nèi)分為原材料堆放區(qū)、鋼筋籠加工區(qū)、車(chē)絲打磨加工區(qū)、蓋梁骨架片加工區(qū)、成品堆放區(qū)。場(chǎng)內(nèi)主要設(shè)備：兩臺(tái)門(mén)式起重機(jī)、鋼筋彎曲機(jī)、電焊機(jī)器人、蓋梁骨架片焊接平臺(tái)、蓋梁骨架片檢查平臺(tái)等。蓋梁骨架片加工區(qū)工藝流程：蓋梁骨架片在焊接平臺(tái)用機(jī)器人焊接，焊接好后使用門(mén)式起重機(jī)吊運(yùn)至檢驗(yàn)工作平臺(tái)進(jìn)行檢驗(yàn)、補(bǔ)焊，補(bǔ)焊好后使用門(mén)式起重機(jī)吊運(yùn)至堆放地點(diǎn)。蓋梁骨架片使用Φ32鋼筋焊接制成梯形片，短邊長(zhǎng)8.56米、長(zhǎng)邊長(zhǎng)11.6米，單片質(zhì)量300余千克。蓋梁骨架片加工區(qū)與檢驗(yàn)工作平臺(tái)距離為9米，檢驗(yàn)工作平臺(tái)長(zhǎng)8米，側(cè)邊0.3米處設(shè)有鋼筋彎曲機(jī)，鋼筋彎曲機(jī)擺放位置在吊運(yùn)蓋梁骨架片的覆蓋范圍。事發(fā)時(shí)，蓋梁骨架片加工區(qū)與檢驗(yàn)工作平臺(tái)之間堆放2個(gè)墩柱鋼筋籠成品，1個(gè)直徑1.8米、長(zhǎng)9米，1個(gè)直徑2米、長(zhǎng)9米。何*春受傷后位于鋼筋彎曲機(jī)旁。
（八）人員受傷和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
人員受傷情況：事故造成1人受傷。
直接經(jīng)濟(jì)損失情況：目前事故直接經(jīng)濟(jì)損失7萬(wàn)余元（系支付受傷人員救治的相關(guān)費(fèi)用，目前受傷人員正在醫(yī)院接受治療）。
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（一）事故信息接報(bào)及現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，張*生、邱*福、吳*堯、王*輝等開(kāi)展了現(xiàn)場(chǎng)救援，王*輝撥打了120急救電話(huà)，黃*用自用車(chē)輛將受傷人員何*春送往醫(yī)院救治，在途中與120救護(hù)車(chē)相遇后將傷者轉(zhuǎn)至救護(hù)車(chē)送往羅平縣人民醫(yī)院救治。因當(dāng)時(shí)不清楚受傷人員具體傷情，公司未向相關(guān)部門(mén)報(bào)告。
（二）醫(yī)療救治情況
現(xiàn)場(chǎng)救援結(jié)束后，重慶市凱慶勞務(wù)有限公司安排鋼筋加工場(chǎng)班組長(zhǎng)黃*陪同受傷人員何*春到羅平縣醫(yī)院診治，聯(lián)系何*春家屬到院后，經(jīng)協(xié)商一致將何*春轉(zhuǎn)到中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)九二О醫(yī)院救治，重慶市凱慶勞務(wù)有限公司預(yù)交了20萬(wàn)元治療費(fèi)用，并安排專(zhuān)人陪護(hù)。受傷人員何*春正在該醫(yī)院繼續(xù)接受治療。
（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估
經(jīng)事故調(diào)查組評(píng)估，該起生產(chǎn)安全事故發(fā)生后，事故發(fā)生單位及時(shí)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救援，120急救中心行動(dòng)迅速，受傷人員得到及時(shí)醫(yī)治，受傷者家屬得到有效安撫；救援過(guò)程中應(yīng)急指揮得當(dāng)，調(diào)動(dòng)有序，應(yīng)急處置科學(xué)、規(guī)范，未出現(xiàn)影響社會(huì)穩(wěn)定的問(wèn)題。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
門(mén)式起重機(jī)操作員趙*丹違章操作，在操作門(mén)式起重機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)蓋梁骨架片前，未確認(rèn)吊物運(yùn)行區(qū)域下方所有工人撤離的情況下，運(yùn)行門(mén)式起重機(jī)作業(yè)，吊運(yùn)過(guò)程中蓋梁骨架片與起重機(jī)U型卡扣脫落造成事故。
（二）間接原因
1.重慶市凱慶勞務(wù)有限公司安全管理不到位。南盤(pán)江服務(wù)區(qū)橋梁加工場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，設(shè)備布局不合理，成品堆放無(wú)序；安全教育流于形式，班前教育多次存在一人代簽名現(xiàn)象；隱患排查治理不力，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力不足，長(zhǎng)期存在違章作業(yè)行為。
2.公司主要負(fù)責(zé)人未嚴(yán)格組織實(shí)施本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理工作機(jī)制，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
3.鋼筋加工班組負(fù)責(zé)人未認(rèn)真檢查鋼筋加工場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況、及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患、提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，制止和糾正違反安全操作規(guī)程行為不力。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，師宗五龍重慶市凱慶勞務(wù)有限公司“12·6”起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議
事故調(diào)查組根據(jù)事故原因和事故性質(zhì)劃分了事故責(zé)任，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及人員提出以下處理建議：
（一）建議處理責(zé)任單位
重慶市凱慶勞務(wù)有限公司安全管理不到位。安全教育流于形式，隱患排查治理不力，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。對(duì)這起事故負(fù)有主要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第八十八號(hào)）第四條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第八十八號(hào)）第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（中華人民共和國(guó)應(yīng)急管理部第十四號(hào)令）第十四條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由師宗縣應(yīng)急管理局對(duì)其處人民幣叁拾萬(wàn)元整的罰款。
（二）建議給予行政處罰人員
1.夏*慶，重慶市凱慶勞務(wù)有限公司師宗至丘北高速二合同第一項(xiàng)目經(jīng)理部勞務(wù)施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格組織實(shí)施本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理工作機(jī)制，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第八十八號(hào)）第二十一條第（二）、第（五）項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第八十八號(hào)）第九十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由師宗縣應(yīng)急管理局給予其處上一年年收入40%的罰款。
2.黃*，重慶市凱慶勞務(wù)有限公司鋼筋加工班組負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真檢查鋼筋加工廠(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況、及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患、提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，制止和糾正違反安全操作規(guī)程行為不力。對(duì)這起事故負(fù)有一定責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第八十八號(hào)）第二十五條第一款第（五）、（六）項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第八十八號(hào)）第九十六條之規(guī)定，建議由師宗縣應(yīng)急管理局給予其處上一年年收入20%的罰款。
3.趙*丹，門(mén)式起重機(jī)操作員，在操作門(mén)式起重機(jī)作業(yè)前，未全面確認(rèn)吊物運(yùn)行區(qū)域下方所有工人撤離的情況下，違反門(mén)式起重機(jī)安全操作規(guī)程，運(yùn)行門(mén)式起重機(jī)作業(yè)造成事故。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國(guó)主席令第八十八號(hào)）第五十七條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由師宗縣應(yīng)急管理局給予其處捌仟元的罰款。
五、事故主要教訓(xùn)
（一）安全生產(chǎn)工作重視不夠。重慶市凱慶勞務(wù)有限公司安全生產(chǎn)理念樹(shù)得不牢，對(duì)安全生產(chǎn)工作思想認(rèn)識(shí)不到位，重視不夠，對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有守住安全底線(xiàn)。
（二）安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。重慶市凱慶勞務(wù)有限公司對(duì)南盤(pán)江服務(wù)區(qū)橋梁加工場(chǎng)安全管理不嚴(yán)格，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，設(shè)備布局不合理，成品堆放無(wú)序；安全教育流于形式；未嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理工作機(jī)制，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
六、事故整改和防范措施
為進(jìn)一步細(xì)化工作措施，舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出以下事故防范和整改措施建議：
（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。重慶市凱慶勞務(wù)有限公司要認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高企業(yè)的本質(zhì)化安全水平和事故防范能力，確保安全生產(chǎn)。
（二）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)工作。重慶市凱慶勞務(wù)有限公司要認(rèn)真開(kāi)展崗位技能和安全知識(shí)的培訓(xùn)教育，提高管理人員及作業(yè)人員對(duì)崗位的風(fēng)險(xiǎn)防范能力、判斷處置能力和操作技能，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識(shí)、遵章守紀(jì)意識(shí)、自我防范意識(shí)和互相保護(hù)意識(shí)，杜絕“三違”行為，從根本上遏制事故的發(fā)生。
（三）深刻吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三。重慶市凱慶勞務(wù)
有限公司一要認(rèn)真開(kāi)展安全警示教育，加強(qiáng)各項(xiàng)規(guī)章制度和事故通報(bào)的學(xué)習(xí)，促使員工認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，防患于未然。二要對(duì)各生產(chǎn)環(huán)節(jié)、場(chǎng)所、危險(xiǎn)崗位、有限空間等，認(rèn)真開(kāi)展一次全面深入的安全生產(chǎn)大排查大整治工作，做到不留死角、不留盲區(qū)。三要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查整改制度，針對(duì)排查出的隱患和問(wèn)題，做到隱患整改責(zé)任、措施、資金、時(shí)限、預(yù)案“五到位”，并層層建立臺(tái)賬，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)銷(xiāo)號(hào)管理。
（四）嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任。重慶市勞務(wù)有限公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組要切實(shí)掌握各班組的工作動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)對(duì)各班組作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，規(guī)范安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患；要采取有效措施加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，切實(shí)做到不安全不生產(chǎn)，安全措施不落實(shí)不生產(chǎn)，隱患不消除不生產(chǎn)。
師宗五龍“12·6”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
2024年12月31日